Előjegyzés kérése 2/2 - Adatok megadása

Felhívjuk figyelmét, hogy a többi előjegyzési lehetőségtől eltérően emailben nincs mód időpontra vonatkozó kérést teljesíteni, ezért ezt a lehetőséget csak abban az esetben vegye igénybe, amennyiben elfogadja, hogy az adott szakrendelésre, esetleg adott orvoshoz (szakrendelés függő) a legkorábbi szabad időpontra jegyezzük elő!

Személyes adatok megadása
Az Ön neve
Édesanyja neve
Az Ön lakcíme
Születési dátuma
Vezetékes telefonszáma
Mobil telefonszáma
Email címe
Előjegyzési adatok megadása
TAJ száma
Beutaló naplószáma
Beküldő kódja (kontroll esetén)
Beutaló orvos neve
Szakrendelés
Választott orvos (ha lehetséges)
Biztonsági ellenőrzés
Ellenörző kód